Life Insurance Quote Intake Form

Please complete the information below for a Life Insurance Quote

First Name / Nombre*

Last Name / Apellido*

Date of Birth /Fecha de nacimiento*

Gender / Género

Marital Status / Estado civil*

Single / Soltero/a

Married / Casado/a

Divorced / Divorciado/a

Widowed / Viudo/a

Phone Number / Teléfono*

Email /Correo*

Address / Dirección*

City / Ciudad*

State / Province*

ZIP / Código postal*

Coverage Needs / Necesidades de cobertura

Desired coverage amount (e.g., $50,000 – $1,000,000+)

Monto de cobertura deseado (por ejemplo, $50,000 – $1,000,000+)

Desired coverage type

Tipo de cobertura deseada (Plazo, Vida Entera, Universal, No está seguro)

Term / Plazo

Whole Life / Vida Entera

Universal

Unsure / No está seguro

Length of coverage desired (if term insurance)

Health Information / Información de salud

Height & Weight

Altura y peso

Do you currently use tobacco or nicotine products?

¿Utiliza actualmente productos de tabaco o nicotina?

Yes / Sí

If Yes, please provide details

En caso afirmativo, proporcione detalles.

List current medications (name, dosage, frequency)

Enumere los medicamentos actuales (nombre, dosis, frecuencia)

List doctors/specialists you see regularly (name, specialty, location)

Enumere los médicos/especialistas que visita regularmente (nombre, especialidad, ubicación)

Do you have any chronic medical conditions?

¿Tiene usted alguna condición médica crónica?

Yes / Sí

If Yes, please explain

Si es así, por favor explique

Any recent hospitalizations or surgeries?

¿Alguna hospitalización o cirugía reciente?

Yes / Sí

If Yes, please explain

Si es así, por favor explique

Lifestyle & Financial / Estilo de vida y finanzas

Occupation and employer

Ocupacion y empleador

Annual household income (for affordability & coverage planning)

Ingresos familiares anuales (para planificación de asequibilidad y cobertura)

Do you engage in high-risk activities (skydiving, scuba diving, aviation, etc.)?

¿Participa usted en actividades de alto riesgo (paracaidismo, buceo, aviación, etc.)?

Yes / Sí

If Yes, please explain

Verification / Verificación

Please upload a valid photo ID (driver’s license, state ID, or passpo

Cargue una identificación con fotografía válida (licencia de conducir, identificación estatal o contraseña)