Date of Birth /Fecha de nacimiento*

Fecha de nacimiento

Phone Number / Teléfono*

Address / Dirección*

ZIP / Código postal*

Coverage & Eligibility / Cobertura y elegibilidad

Are you currently enrolled in Medicare Part A and Part B?

¿Está actualmente inscrito en la Parte A y Parte B de Medicare?

Yes / Sí

Medicare ID Number (please upload a copy of your Medicare card)

Número de identificación de Medicare (cargue una copia de su tarjeta de Medicare)

Do you currently have any other health insurance coverage?

¿Tiene actualmente alguna otra cobertura de seguro médico?

Yes / Sí

Medical Information / Información médica

List all current medications (name, dosage, frequency)

Enumere todos los medicamentos actuales (nombre, dosis, frecuencia)

List your current doctors and/or specialists (name, specialty, location)

Enumere sus médicos y/o especialistas actuales (nombre, especialidad, ubicación)

Do you have any chronic conditions or recent hospitalizations? If Yes, please explain,

¿Tiene alguna enfermedad crónica o ha estado hospitalizado recientemente? En caso afirmativo, explique.

Yes / Sí

If Yes, please explain

Si es así, por favor explique

Financial Information / Información financiera

Please upload proof of income (e.g., tax return, Social Security statement, pay stub)

Cargue un comprobante de ingresos (por ejemplo, declaración de impuestos, estado de cuenta del Seguro Social, talón de pago)

What is your approximate monthly household income?

¿Cuál es su ingreso familiar mensual aproximado?

Identification & Verification / Identificación y verificación

Please upload a valid photo ID

Por favor, cargue una identificación con fotografía válida

Do you reside in the state where you are applying for coverage?

¿Reside usted en el estado donde está solicitando cobertura?

Yes / Sí

Preferences & Needs / Preferencias y necesidades

What is your preferred hospital or healthcare facility (if any)?

¿Cuál es su hospital o centro de atención médica preferido (si corresponde)?

Do you require prescription drug coverage?

¿Necesita cobertura de medicamentos recetados?

Yes / Sí

Are you interested in dental, vision, or hearing coverage add-ons?

¿Está interesado en complementos de cobertura dental, de visión o auditiva?

Yes / Sí

How soon are you looking to start coverage?

¿Qué tan pronto planea iniciar la cobertura?